Приложение № 3

Утверждена 
приказом Министерства образования 
и науки Российской Федерации
от « 3» сентября 2009 г. № 323

Форма 

СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности
по заявленным к лицензированию образовательным программам

      __Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей «Детская школа искусств № 7 г. Йошкар-Олы»______
наименование соискателя лицензии
      __________________________________________________________________________________________________________________________________
наименование филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)
Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями,
сооружениями, помещениями и территориями

№ п/п	Фактический адрес
зданий, строений,
сооружений, помещений,
территорий	Вид и назначение зданий, строений, сооружений, помещений, территорий (учебные, учебно-вспомогательные, подсобные, административные и др.) с указанием площади (кв. м)	Форма владения,
пользования
(собственность,
оперативное
управление,
аренда,
безвозмездное
пользование и др.)	Наименование организации-собственника (арендодателя, ссудодателя и др)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов	Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор	
1	2	3	4	5	6	7	
1	г. Йошкар-Ола, Ленинский пр-т, 10 а	Учебно-административные помещения
Общая площадь 1130,8 м2	безвозмездное 
пользование	Комитет по управлению имуществом администрации городского округа «Город Йошкар-Ола»	Договор безвозмездного пользования №___ от ______________	Санитарно-эпидемиологическое заключение 
№ 12.РЦ.03.000.М.000239.08.12
от 14.08.2012г.
Управление государственного пождарн6ого надзора Заключение о соблюдении на объектах соискателя лицензии требований пожарной безопасности 
№ 15 от 26.07.2012 г.
	
2	г. Йошкар-Ола, бульвар Чавайна, 11	Учебные помещения
Общая площадь 294,5 м2	оперативное управление	Комитет по управлению имуществом администрации городского округа «Город Йошкар-Ола»	Св-во о государств. регистрации права 12-МР 365057	Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 12.РЦ.03.000.М.000239.08.12
от 14.08.2012г.
Управление государственного пожарного надзора Заключение о соблюдении на объектах соискателя лицензии требований пожарной безопасности
№ 15 от 26.07.2012 г.
	
	Всего (кв. м):	1425,3 м2		X	X	X	
Примечание. Отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта указываются в Разделе 2.

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности объектами и помещениями социально-бытового назначения

№ п/п	Объекты и помещения	Фактический адрес
объектов
и помещений	Форма владения,
пользования
(собственность,
оперативное
управление, аренда,
безвозмездное пользование и др.)	Наименование организации-собственника
(арендодателя, ссудодателя и др.)	Реквизиты и сроки
действия
правоустанавливающих
документов	
1	2	3	4	5	6	
1.	Помещения для работы медицинских работников					
	-	-	-	-	-	
2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников					
	-	-	-	-	-	
3.	Объекты хозяйственно-бытового и санитарно-гигиенического назначения					
	санузел - 2	г. Йошкар-Ола, бульвар Чавайна, 11	оперативное
управление	Комитет по управлению имуществом администрации городского округа «Город Йошкар-Ола»	Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 12.РЦ.03.000.М.000239.08.12
от 14.08.2012г.
Управление государственного пожарного надзора Заключение о соблюдении на объектах соискателя лицензии требований пожарной безопасности 
№ 15 от 26.07.2012 г.	
	умывальник - 1	г. Йошкар-Ола, бульвар Чавайна, 11	оперативное
управление	Комитет по управлению имуществом администрации городского округа «Город Йошкар-Ола»	Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 12.РЦ.03.000.М.000239.08.12
от 14.08.2012г.
Управление государственного пожарного надзора Заключение о соблюдении на объектах соискателя лицензии требований пожарной безопасности 
№ 15 от 26.07.2012 г.	
	подсобное помещение - 3	г. Йошкар-Ола, бульвар Чавайна, 11	оперативное
управление	Комитет по управлению имуществом администрации городского округа «Город Йошкар-Ола»	Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 12.РЦ.03.000.М.000239.08.12
от 14.08.2012г.
Управление государственного пожарного надзора Заключение о соблюдении на объектах соискателя лицензии требований пожарной безопасности
№ 15 от 26.07.2012 г.	
	подсобное помещение - 1	г. Йошкар-Ола, Ленинский  пр-т, 10 а	безвозмездное 
пользование	Комитет по управлению имуществом администрации городского округа «Город Йошкар-Ола»	Санитарно-эпидемиологическое заключение 
№ 12.РЦ.03.000.М.000239.08.12
от 14.08.2012г.
Управление государственного пождарн6ого надзора Заключение о соблюдении на объектах соискателя лицензии требований пожарной безопасности 
№ 15 от 26.07.2012 г.
	
4.	Помещения для круглосуточного пребывания, для сна и отдыха обучающихся, воспитанников, общежития					
	-	-	-	-	-	
5.	Объекты для проведения специальных коррекционных занятий					
	-	-	-	-	-	
6.	Объекты физической культуры и спорта					
	-	-	-	-	-	
7.	Иное (указать)					
						
Примечание. Указывается наличие объектов и помещений, необходимых для данного типа и вида образовательного учреждения.
Дата заполнения «	»	20	г.
__директор____________________                 (подписано)           _Дорощук С.К._______
руководитель соискателя лицензии                       подпись	           фамилия, имя, отчество
М.П.